Emanuela Foglia

La presente attività di ricerca si pone l'obiettivo di analizzare il consumo nella reale pratica clinica dei farmaci utilizzati per il trattamento di degenerazione maculare neovascolare legata all'età (AMD), di occlusione venosa retinica (RVO), di edema maculare diabetico (DME) e di neovascolarizzazione coroideale (CNV), nel percorso di cura dei pazienti affetti dalle suddette patologie oculari, sotto un profilo di appropriatezza della somministrazione di iniezioni intravitreali, comparando quindi la pratica clinica con quanto investigato all'interno degli studi clinici di registrazione del farmaco. Per il raggiungimento del succitato obiettivo, è stato condotto uno studio di farmaco-utilizzo, che ha coinvolto sei centri di Regione Lombardia. Nello specifico, basandosi su database in possesso delle farmacie ospedaliere dei centri coinvolti, sono stati raccolti dati riferiti a pazienti naïveal trattamento, che nel corso del periodo intercorrente tra il 01/01/2016 e il 31/06/2017 hanno ricevuto diagnosi di maculopatia, necessitando, così di iniezioni intravitreali. Si specifica come, dalla data di diagnosi e di prima procedura, i pazienti sono stati osservati per i successivi 24 mesi. I dati di farmaco-utilizzo illustrati nei risultati saranno espressi come media di iniezioni erogate ± standard error. La popolazione così risultante e analizzata, è costituita da 5.527 occhi che, nel corso dell'intervallo temporale di riferimento descritto, hanno ricevuto diagnosi di AMD, DME, RVO, CNV, richiedendo un trattamento intravitreale. Si specifica come la durata del trattamento, non sia stata per tutti gli occhi pari a 24 mesi di osservazione, per presenza di interruzioni e drop-out. Per tale ragione, il dato medio di farmaco-utilizzo è stato stratificato considerando separatamente gli occhi che hanno ricevuto trattamento solo nel corso dei primi dodici mesi dalla data di diagnosi, e gli occhi che, invece, sono stati trattati per tutti i 24 mesi dalla data di diagnosi. Focalizzando l'attenzione sulla patologia AMD, considerando un trattamento di un anno (N = 3.260; 64%), gli occhi hanno ricevuto in media 3,39 ± 0,04 (range: 1-12), 3,54 ± 0,06 (range: 1-8)e 3 iniezioni con ranibizumab, aflibercept e pegaptanib rispettivamente. Considerando un trattamento di due anni (N = 1.798; 36%), gli occhi con AMD hanno ricevuto in media 8,00 ± 0,10 (range: 2-18) e 8,11 ± 0,10 (range: 2-14) iniezioni di ranibizumab o aflibercept. Su 1.210 occhi con diagnosi di DME, il 71% ha ricevuto un trattamento di un anno, con 3,02 ± 0,02 (range: 1-8), 3,60 ± 0,13 (range: 1-8), 1,43 ± 0,05 (range: 1-5) iniezioni di ranibizumab, aflibercept e desametasone rispettivamente. Considerando gli occhi DME trattati per i 24 mesi dalla data di diagnosi (N = 348; 29%), si riscontra un utilizzo medio pari a 8,05 ± 0,23 (range: 1-17) iniezioni con ranibizumab, 8,12 ± 0,24 (intervallo: 3-14) iniezioni con aflibercept e 4,59 ± 0,17 (range: 2-11) iniezioni con desametasone.560 occhi RVO sono stati trattati per 12 mesi dalla data di diagnosi, ricevendo mediamente 3,31 ± 0,11 (range: 1-10), 3,24 ± 0,15 (range: 1-9), 1,47 ± 0,06 (range: 1-7) o 1,67 ± 0,33 (range: 1-2) iniezioni di ranibizumab, aflibercept, desametasone o triamcinolone, rispettivamente. Considerando un trattamento di due anni (N = 197), sono state eseguite 8,67 ± 0,29 (range: 3-15) iniezioni di ranibizumab, 8,51 ± 0,27 (intervallo: 2-15) iniezioni di aflibercept o 3,92 ± 0,21 (range: 2-6) iniezioni di desametasone. Gli occhi con diagnosi di CNV (N = 300) sono stati trattati con ranibizumab e aflibercept, ricevendo rispettivamente 2,08 ± 0,08 (range: 1-8) e 1,83 ± 0,40 (range: 1-3) iniezioni, considerando un trattamento di un anno (N = 244 occhi). 56 occhi sono stati trattati per un orizzonte temporale di 24 mesi, ricevendo 5,52 ± 0,36 (range: 1-6) iniezioni di ranibizumab.

I cateteri venosi periferici (CVP) sono dei dispositivi medici che permettono il collegamento tra la superficie cutanea e una vena del circolo periferico e sono ampiamente utilizzati in ambito ospedaliero. Per generare maggiori benefici per i pazienti, riducendo al minimo l'occorrenza degli eventi avversi, occorre procedere con una selezione corretta della tipologia di CVP da utilizzare, sulla scorta delle necessità e caratteristiche del paziente, effettuando una procedura di cura e gestione puntuale e precisa. Diviene molto importante comprendere i potenziali vantaggi relativi all'implementazione di una procedura in ragione dell'ottimizzazione del percorso, così da definire la sua sostenibilità e validità per la gestione dei cateteri venosi periferici sotto un profilo di efficacia, sicurezza ed efficienza. L'obiettivo dell'indagine condotta è stato quello di esaminare il processo di gestione dei CVP, in riferimento alle implicazioni correlate all'introduzione di una procedura in pratica clinica, così da comprendere sostenibilità e validità del suo utilizzo. Per il raggiungimento di tale obiettivo, è stata condotta una analisi di valutazione delle tecnologie sanitarie, approcciandosi alla tematica in una ottica di mini-HTA, esaminando non solo gli aspetti di efficacia e di costo, ma anche il profilo di sicurezza e quello organizzativo. Sulla base del fatto che la procedura innovativa è costituita dall'utilizzo di clorexidina gluconato al 2%, in alcool isopropilico al 70%, catetere periferico con prolunga integrata e alette di stabilizzazione, e sistemi monodose "siringa pre-riempita" da 3 ml di sodio cloruro allo 0.9%, tale condizione ideale è stata comparata con uno scenario costituito dall'utilizzo di due dispositivi monouso su tre e da un terzo scenario costituito dall'utilizzo di un solo dispositivo monouso su tre .I risultati, derivanti dall'analisi di dati di 380 pazienti afferenti a una realtà locale di Regione Liguria, mostrano come, attualmente, solo il 18% dei pazienti con CVP siano aderenti alla procedura. In generale, lo scenario 1 (costituito dalla compresenza dei tre device monouso), presenta una efficacia maggiore rispetto ai comparator, in termini di percentuale di pazienti per i quali il CVP viene rimosso per fine terapia, e non per l'insorgenza di eventi avversi. Focalizzando l'attenzione sul costo del processo, viene dimostrata la validità e la sostenibilità economica della procedura, soprattutto in riferimento alla gestione degli eventi avversi (p-value= 0,001), il cui assorbimento di risorse economiche risulta essere significativamente minore. Considerando 156.624 dispositivi CVP impiantati su base annua da parte della realtà ospedaliera coinvolta, nella comparazione tra lo scenario di utilizzo attuale della procedura (pari al 18% dei pazienti) e differenti scenari innovativi che si discostano sulla base del tasso di utilizzo della stessa, la struttura ospedaliera potrebbe giovare di vantaggi economici variabili da un minimo del 3,51% (qualora la procedura venisse erogata al 35% dei pazienti) a un massimo del 9,71% (qualora la procedura venisse erogata al 100% dei pazienti). Il medesimo trend si riscontra anche da un punto di vista organizzativo, con un risparmio di minutaggio variabile da un minimo del 5,53% a un massimo del 20,78%, che potrebbe essere reinvestito nelle stesse UU.OO o per altre attività da svolgere all'interno dell'intera struttura ospedaliera di riferimento. In conclusione, i risultati hanno dimostrato la rilevanza della procedura, la sua sostenibilità economico-organizzativa, nonché la potenziale capacità di miglioramento nella gestione dell'accesso venoso. L'adozione e la corretta implementazione della procedura di gestione CVP potrebbe consentire una standardizzazione e ottimale gestione del paziente ma anche un miglioramento del percorso terapeutico garantendo efficacia ed efficienza.

All'interno della pratica clinica, la preparazione di agenti chemioterapici è diventata una grande sfida per i servizi di farmacia ospedaliera. I dispositivi a sistema chiuso hanno acquisito un'importanza significativa, sia nella fase di preparazione (CSTD) sia nella fase di somministrazione. La letteratura ha dichiarato il loro profilo di sicurezza e di efficacia, soprattutto in riferimento alla riduzione della contaminazione dell'operatore e delle superfici, con un impatto positivo anche sulla riduzione del residuo del farmaco. Inoltre, i sistemi chiusi in fase di preparazione potrebbero essere integrati con un workflow tracciabile, che avvalendosi di un controllo gravimetrico, sarebbe in grado di ridurre i potenziali errori di dosaggio. A fronte dell'importanza della tematica, il presente studio intende studiare, da un punto di vista multidimensionale, approcciandosi alla tematica in una ottica di Health Technology Assessment, i potenziali impatti dell'introduzione di un sistema chiuso di preparazione e infusione, oppure di un sistema chiuso di preparazione e infusione con workflow tracciabile, a livello di efficienza clinica ed economica, ambito di sicurezza (per l'operatore, l'ambiente, ma soprattutto il paziente), valutando gli impatti organizzativi correlati alla struttura sanitaria, ma anche quelli correlati all'accessibilità della tecnologia all'interno del sistema, oltre che garantendo un impatto positivo per pazienti fragili e i loro care giver. I risultati hanno dimostrato come il set di tecnologie costituito da CSTD preparazione + Sistema chiuso infusione + workflow tracciabile, quale soluzione preferibile da adottare per l'esecuzione di tali attività, con delle caratteristiche cliniche e tecniche superiori rispetto ai comparator di riferimento, soprattutto per quello che concerne una maggiore capacità dei differenti dispositivi di identificare gli errori di dosaggio, nonché di ridurre l'esposizione professionali ai farmaci citotossici. Da un punto di vista economico, sulla base della natura costo-efficace delle tecnologie innovative, si riscontra come marginali siano gli investimenti aggiuntivi che una struttura sanitaria dovrebbe mettere in campo per l'acquisizione del set di tecnologie innovative (variabile, a seconda del posizionamento della struttura stessa, da un minimo del 0,5% a un massimo del 7%). Tali vantaggi economici sono inoltre riconducibili a vantaggi organizzativi, consentendo da un lato la possibilità di liberare una risorsa umana nella specifica fase di preparazione, e dall'altra permettendo una riduzione delle tempistiche di preparazione delle terapie chemioterapiche, impattando positivamente su tutto il processo, dalla fase di prescrizione alla fase di somministrazione, e consentendo una standardizzazione e una gestione integrata del paziente, nonché una ottimizzazione di tutto il percorso medesimo.

L'obiettivo del presente elaborato risulta essere quello di indagare, in ottica multi-dimensionale, i vantaggi correlati all'introduzione della provetta innovativa per le analisi su plasma (BD Vacutainer® Barricor™, di seguito Barricor™), sia per i testi n regime di urgenza, sia in regime di routine, in comparazione con la provetta per le analisi su siero con separatore gel, attualmente utilizzata. Per il raggiungimento dell'obiettivo di indagine è stata condotta una valutazione di HTA, volta non solo alla disamina delle nove dimensioni del Core Model di EUnetHTA, ma anche alla definizione dei principali indicatori della fase preanalitica del processo di analisi del sangue, assumendo il punto di vista della struttura ospedaliera che eroga queste prestazioni. Nello specifico, l'analisi ha previsto una comparazione tra uno scenario "AS IS" (utilizzo delle provette per siero con separatore gel) e uno scenario "TO BE" (introduzione del Barricor™), al fine di raccogliere dati real-life, riguardanti il livello di emolisi, il numero di campioni con problemi legati alla presenza di fibrina, il Turnaround Time(TAT) e il tempo dell'intero processo, sulla base di quanto avviene in pratica clinica all'interno di tre centri clinici. La provetta Barricor™ è in grado di ridurre significativamente la percentuale di campioni emolizzati e di quelli con problematiche legate alla presenza di fibrina, con un miglioramento del TAT sia per il regime di routine sia in emergenza/urgenza. Da un punto di vista economico, nonostante la provetta Barricor™ abbia un prezzo maggiore dell'1,80% rispetto alla provetta con separatore gel per siero, i suoi vantaggi permettono di ottenere un risparmio economico variabile dall'1,25% al 7,90%, sulla scorta del modello organizzativo del centro clinico di riferimento. I risultati hanno evidenziato la rilevanza clinica del Barricor™, la sua efficacia e la sostenibilità economica, comparata con la provetta per siero con separatore gel, con dei vantaggi significativi anche in termini organizzativi, che consentano una generale ottimizzazione del processo.

Il glaucoma è tra i difetti visivi a maggiore prevalenza, e rappresenta una patologia gravata da un elevato onere sia sociale sia economico. Il trattamento in prima linea del glaucoma risulta essere la terapia medica, con l'assunzione di differenti colliri, aventi la finalità ultima di ridurre la pressione oculare, seguita da intervento chirurgico nel caso in cui sia confermata l'inefficacia di quella farmacologia. Focalizzando l'attenzione sul trattamento chirurgico del glaucoma, il gold standard di riferimento è costituto dalla trabeculectomia tradizionale. All'interno di questo specifico contesto, l'innovazione tecnologica gioca un ruolo fondamentale, soprattutto con l'introduzione in pratica clinica di tecniche chirurgiche alternative microincisionali: tra queste, senza ombra di dubbio, occorre prestare particolare attenzione al device XEN gel stent, che presenta una elevata efficacia in termini di riduzione della pressione oculare. Vi è però un ampio dibattito in pratica clinica, circa l'utilizzo dello stesso soprattutto per quanto concerne la redditività delle attuali tariffe di rimborso utilizzate, nonché la specifica popolazione target da eleggere a una procedura di questa tipologia. Nella logica di poter al meglio governare il processo di scelta tecnologica, il progetto di ricerca qui presentato si è posto l'obiettivo primario di definire la sostenibilità economica dell'utilizzo in pratica clinica del device innovativo XEN gel stent, all'interno delle differenti Regioni Italiane, sia per quanto concerne il percorso di trattamento di solo glaucoma sia per quanto concerne il percorso di trattamento di glaucoma in associazione a estrazione di cataratta. I risultati dello studio hanno dimostrato come, nella comparazione tra costi vivi realmente sostenuti dalle strutture sanitarie erogatrici di tali prestazioni e le tariffe di rimborso, in linea generale l'adozione di XEN gel stent risulta essere una soluzione non sempre sostenibile all'interno delle varie Regioni Italiane. Si riscontra quindi come il sistema tariffario attualmente vigente sia sottostimato rispetto ai costi reali, suggerendo l'opportunità di effettuare l'intervento come prestazione ambulatoriale, definendo una tariffa ambulatoriale ad hoc, che ricomprenda anche il costo del device, con degli impatti decisamente favorevoli sia per il paziente sia per la struttura sanitaria. Alla luce di quanto esposto, per quanto concerne la sola procedura di arginazione del glaucoma effettuata in regime di day hospital, si potrebbe pensare di standardizzare la tariffa di rimborso alla TUC, per un importo pari a € 1.908,22, per tutte le Regioni italiane. Questa ipotesi di approccio al rimborso della procedura potrebbe essere in grado di coprire "in toto" i costi generati per la struttura sanitaria erogatrice di tali prestazioni, rilevando oltretutto un vantaggio economico del 13,34% (Ricavi pari a € 1.908,22 e superiori ai costi medi di gestione del percorso paziente, equivalenti a € 1.653,59). Ulteriore opzione, ulteriormente vantaggiosa per il sistema, potrebbe essere la definizione di una tariffa di rimborso di importo pari a € 1.660,00, in grado di coprire completamente i costi procedurali, andando ad abbattere anche significativamente l'impatto complessivamente inteso del DRG 042 all'interno dei differenti contesti regionali, riducendo il burden economico in capo al sistema pubblico.

Oggi in Italia, una donna su otto si ammala di tumore alla mammella nel corso della sua vita, con un'incidenza di circa 48.000 nuovi casi ogni anno (AIRC, 2013, Ministero della Salute, 2016). In questo contesto, la prevenzione, e tutto ciò che consentirebbe di diagnosticare il tumore in una fase ancora iniziale di sviluppo, è di primaria importanza. A tal proposito sono stati attivati percorsi di screening in tutto il contesto nazionale, spesso diversi a seconda delle disponibilità interne delle aziende sanitarie stesse, dalle differenti visioni proposte dai responsabili di questo processo o dalle forme organizzative peculiari. Pertanto quale sia il percorso organizzativamente e gestionalmente migliore per le pazienti non è un fattore chiaramente determinato e completamente evidente. A tal proposito, oggetto di questo lavoro di ricerca è la valutazione del potenziale ruolo dell'introduzione dello strumento diagnostico ABUS InveniaTM, indicato come una tecnologia aggiuntiva alla sola mammografia per l'effettuazione dello screening del tumore al seno, in grado di rilevare più cancri rispetto alla mammografia tradizionale. Il presente report, dunque, propone, dopo aver definito uno scenario alternativo che prenda in considerazione l'effettuazione di mammografia / di una ecografia e di un controllo con la tecnologia ABUS, i risultati derivanti da una Budget Impact Analysis a tre anni che confronti la situazione AS IS con uno scenario innovativo, che prevede l'aggiunta di ABUS in affiancamento all'esame mammografico, nei programmi di screening organizzato, prendendo in considerazione non solo i costi propri della campagna di screening, ma anche i costi dei percorsi che affrontano successivamente le donne alle quali è stato diagnosticato un tumore. La prima fase ha previsto un modello di studio interventistico, in collaborazione con la Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, di modifica del percorso diagnostico di screening tradizionale, prevedendo l'effettuazione di esami con ABUS, al tradizionale controllo ecografico, con l'obiettivo di valutare l'efficacia della procedura innovativa, comprovandone la sua non-inferiorità, rispetto alle altre metodiche di screening. La seconda fase ha previsto la strutturazione di un modello di Budget Impact, assumendo il punto di vista del Servizio Sanitario Regionale Lombardo, considerando un orizzonte temporale di 12, 24 e 36 mesi. La popolazione presa in considerazione proviene da una valutazione dei dati di prevalenza e incidenza della patologia a disposizione all'interno del contesto regionale lombardo. Nella Budget Impact Analysis si sono considerati tre differenti percorsi di screening (AS-IS, IDEALE E TO BE) correlati alle tre tecnologie alternative di mammografia, ecografia e ABUS InveniaTM alle quali è stata aggiunta la parte dei percorsi delle donne che hanno sviluppato tumore. Lo studio interventistico ha dimostrato come ABUS abbia riconosciuto tutti i tumori identificati anche dall'ecografia tradizionale, comprovando la non-inferiorità della metodica. Da un punto di vista economico, invece, l'introduzione di ABUS sia uno scenario ampiamente sostenibile, per il Servizio Sanitario Regionale, e che dovrebbe essere seriamente preso in considerazione dati i limiti esistenti nei programmi di screening attualmente adottati. Nella fase di screening, complessivamente, nell'arco dei tre anni, lo scenario IDEALE è quello che assorbe più risorse (+41% rispetto al caso AS-IS) seguito dal caso TO BE (+39,5% rispetto al caso AS-IS). Nella fase di presa in carico e cura del tumore, considerando globalmente i tre anni, è possibile notare come lo scenario TO BE sia quello economicamente più conveniente che permette un saving del 16% rispetto allo scenario AS-IS pari a più di 120 milioni di euro. Prendendo in considerazione entrambe le fasi, si è potuto osservare come l'assorbimento di risorse globale nei tre anni assume il valore più elevato nello scenario IDEALE (+2% rispetto allo scenario AS-IS), mentre lo scenario TO BE è quello più economico (-13% rispetto allo scenario AS-IS), che permetterebbe un risparmio di più di 105 milioni di euro.

Il presente studio intende focalizzarsi sull'implementazione della MRgFUS in Italia, in riferimento al setting di ginecologia per il trattamento dei fibromi uterini, contestualizzando i risultati all'interno di Regione Lombardia. Tale procedura non-invasiva viene spesso utilizzata come valida alternativa ad altre procedure di natura conservativa quali la miomectomia o l'embolizzazione delle arterie uterine, consentendo la preservazione dell'integrità dell'utero e del collo dell'utero ed evitando lo sviluppo di complicanze che potrebbero ridurre in maniera significativa la qualità della vita delle pazienti, aumentando al tempo stesso i costi sociali sostenuti dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). A fronte di ciò, nella logica di poter al meglio governare il processo di scelta tecnologica, attraverso un approccio multidimensionale e multidisciplinare, anche a fronte delle richieste del Patto di Stabilità 2016 DRP/I/XVII/246/15), si rende necessario valutare tutte le implicazioni a livello economico, sociale, clinico, etico e organizzativo (Drummond et al., 2008), dettate dall'introduzione e conseguente adozione, in pratica clinica, di una tecnologia innovativa per il trattamento e la cura dei fibromi uterini. L'analisi multi-dimensionale di Health Technology Assessment ha mostrato i numerosi vantaggi correlati all'introduzione di tale innovazione tecnologica: i) gli eventi avversi correlati al dolore o disagio, nonché alterazioni delle condizioni dermatologiche o del tratto gastrointestinale, sono risultate significativamente meno frequenti nelle donne afferenti al gruppo trattato con MRgFUS; ii) le evidenze scientifiche dimostrano come la tecnologia innovativa risulti essere la procedura correlata a una maggiore efficacia in termini di controllo della sintomatologia, riportando una differenza statisticamente significativa (p-value < 0,001) rispetto alle altre procedure esaminate. Da un punto di vista esclusivamente economico, emerge come più ampia sia la disponibilità di utilizzo di alternative tecnologiche per la popolazione, migliore (ossia inferiore) sarà il livello di spesa per il sistema (risparmio: -6,29%), creando un vantaggio quindi non solo per la struttura ospedaliera e per le pazienti, ma anche per il Servizio Sanitario Regionale, che migliora la risposta ai bisogni di salute, amplia le possibilità a disposizione e al tempo stesso abbatte la spesa complessiva, con un miglior servizio verso la cittadinanza e un percorso più personalizzato. Miglioramenti significativi si riscontrano inoltre considerando sia il punto di vista del paziente sia l'organizzazione erogatrice di tali prestazioni: da un lato emerge una diminuzione del valore di mancata produttività correlato all'episodio di ricovero (risparmio medio del -54,60% se paragonato all'intervento chirurgico e del -20,37% se paragonato alla procedura interventistica di embolizzazione delle arterie uterine); dall'altro, invece, giacché la tecnologia innovativa non necessita di essere implementata all'interno di una sala operatoria, vi è una importante liberazione di risorse e di ore di sala operatoria. A fronte di queste considerazioni, tale analisi ha dimostrato come MRgFUS possa essere un'alternativa valida e, addirittura, preferibile, all'interno dello specifico setting di riferimento, qualora disponibile sul territorio e qualora la struttura di riferimento sia in grado di proporla alle donne che devono affrontare questo problema di salute.