Abstract
Il decentramento del follow-up dei pazienti fragili con dolore cronico dalle strutture ospedaliere alle Case della Comunità rappresenta una risposta organizzativa alla crescente pressione assistenziale legata all'invecchiamento della popolazione e all'aumento delle cronicità. Presso ASST Ovest Milanese viene proposto un modello hub&spoke territoriale basato su un impiego ad isorisorse del medico di équipe e dell'infermiere di famiglia e di comunità (IFeC), finalizzato a trasferire in setting territoriali i controlli di pazienti clinicamente stabili. Nel 2025 l'ambulatorio di Terapia del Dolore di Cuggiono ha erogato 11.229 prestazioni totali, di cui 5.919 visite anestesiologiche/algologiche di controllo; 4.449 di queste hanno riguardato pazienti over 65. Il modello mira a migliorare appropriatezza, prossimità delle cure e continuità assistenziale, liberando almeno il 5% degli slot ambulatoriali ospedalieri per prestazioni a maggiore complessità e riducendo i costi sociali legati agli spostamenti di pazienti e caregiver. La proposta prevede una fase preliminare di screening di sei mesi per identificare i pazienti eleggibili, formazione dedicata degli IFeC, protocolli operativi condivisi e monitoraggio tramite indicatori di processo ed esito. L'iniziativa configura un modello replicabile di innovazione organizzativa territoriale, coerente con il DM 77/2022 e con l'evoluzione del ruolo infermieristico nella gestione della cronicità.